Background. Sebbene la sincope vasovagale non sembri costituire causa diretta di mortalità, essa spesso si associa a gravi traumatismi e, nel caso di recidive sincopali molto frequenti, a una qualità di vita seriamente compromessa. Mentre la reale efficacia della terapia farmacologica della sincope vasovagale rimane ancora da stabilire, due recenti studi clinici randomizzati hanno riportato una riduzione significativa delle recidive sincopali nei pazienti sottoposti a impianto di pacemaker bicamerale. Tuttavia, non essendo i succitati studi controllati con placebo, non è possibile escludere che i benefici osservati siano legati all’effetto placebo dell’impianto dello stimolatore.
Scopo dello studio. Lo scopo del Vasovagal Syncope and Pacing (Synpace) Trial, studio multicentrico, prospettico, randomizzato, doppio cieco, controllato con placebo, è valutare se, nei pazienti con sincope vasovagale ricorrente, il trattamento con pacemaker bicamerale attivo con funzione rate-drop response ridurrà il numero dei pazienti con recidive sincopali e prolungherà il tempo alla prima recidiva sincopale rispetto al trattamento con pacemaker inattivo. Inoltre, al fine di valutare il ruolo della risposta emodinamica durante la sincope tilt-indotta nella scelta dei pazienti che maggiormente potranno beneficiare dell’impianto di un pacemaker, i pazienti arruolati saranno suddivisi in due gruppi in base al loro comportamento emodinamico durante la sincope tilt-indotta: gruppo 1, risposta asistolica (sviluppo di asistolia >3 secondi); gruppo 2, risposta mista (sviluppo di bradicardia <60 bpm associata a ipotensione marcata). I risultati ottenuti nei due gruppi saranno analizzati sia separatamente, sia complessivamente. L’end-point clinico primario sarà la sincope.
Criteri d’inclusione e d’esclusione. I pazienti per essere arruolati dovranno soddisfare i seguenti criteri: almeno 6 sincopi nell’arco della vita; tilt testing positivo con risposta asistolica o mista; almeno 1 ricorrenza sincopale entro 12 mesi da un tilt testing positivo. Saranno esclusi dallo studio i pazienti con le seguenti caratteristiche: sincopi d’origine non vasovagale; presenza di altre indicazioni alla stimolazione cardiaca permanente.
Dimensioni del campione. Nei nostri pazienti, in base ai dati della letteratura, noi ipotizziamo un rischio di ricorrenza sincopale del 70% a un anno. Nei pazienti randomizzati a pacemaker inattivo, stimiamo che l’effetto placebo del pacemaker determinerà una riduzione assoluta del rischio del 20%, pari a un rischio di recidiva sincopale a un anno del 50%. Calcolando per difetto una riduzione assoluta del rischio del 60% nei pazienti randomizzati a pacemaker attivo, il che corrisponde a un’incidenza di recidive sincopali a un anno del 10%, contro un’incidenza di recidive sincopali del 50% nei pazienti con pacemaker inattivo, sarà necessario arruolare complessivamente 50 pazienti, 25 per ognuno dei due gruppi previsti.